Modèle de lettre à compléter selon votre situation, à envoyer par voie directe et par voie hiérarchique, gardez un double,  informez votre syndicat.

M, Mme.... 
Poste 
Ecole 
adresse

Madame l’Inspectrice d’Académie de l’Aisne
S/C de Mr/Mme l’IEN de la circonscription….
Cité administrative
02018 LAON CEDEX

Objet: demande de visite médicale de prévention

				Madame l’Inspectrice d’Académie de l’Aisne,

 Je souhaiterais bénéficier d'un examen médical, conformément aux textes en vigueur réglementant la médecine de prévention pour les enseignants, en application de la circulaire d'application FP/4 nb01871 du 24 janvier 1996  complétant le décret 82-453 du 8 mai 1982.
Je précise qu'en ce qui me concerne, cette visite est de droit 
•	tous les ans puisque je suis porteur de handicap, enceinte, agent réintégré, exposé(e) à un risque particulier (amiante...), porteur d'une pathologie particulière...etc (ne garder que ce qui vous concerne)
•	et que je n'en ai pas bénéficié depuis le ....... date de ma prise de fonction, dernière visite médicale. (ne garder que ce qui vous concerne)
Je vous prie d’agréer, Madame l’Inspectrice d’Académie de l’Aisne, , l’expression de mes sentiments les plus respectueux. 

A ……………le ??/ ??/ ??
Signature :

M, Mme.... 
Poste 
Ecole 
adresse

Inspection d’Académique 
De l’Aisne 
Service de Médecine de Prévention
Cité administrative
02018 LAON CEDEX

Objet: demande de visite médicale de prévention

				Madame, le Médecin de Prévention, 
 
 Je souhaiterais bénéficier d'un examen médical, conformément aux textes en vigueur réglementant la médecine de prévention pour les enseignants, en application de la circulaire d'application FP/4 nb01871 du 24 janvier 1996  complétant le décret 82-453 du 8 mai 1982.
Je précise qu'en ce qui me concerne, cette visite est de droit 
•	tous les ans puisque je suis porteur de handicap, enceinte, agent réintégré, exposé(e) à un risque particulier (amiante...), porteur d'une pathologie particulière...etc (ne garder que ce qui vous concerne)
•	et que je n'en ai pas bénéficié depuis le ....... date de ma prise de fonction, dernière visite médicale. (ne garder que ce qui vous concerne)
Je vous prie d’agréer, Madame le Médecin de Prévention, l’expression de mes sentiments les plus respectueux. 

A ……………le ??/ ??/ ??
Signature :

NB : vous pouvez, si vous le souhaitez, avertir les élus CHS du SNUipp- FSU de votre démarche en nous faisant parvenir une copie de votre courrier  ….